Нестандартні ЛОР-патології

Нещодавно до нашого лідера напрямку ЛОР-хірургії Дмитра Пилипюка звернувся пацієнт з хронічним мезотимпанітом — різновидом гнійного отиту. Традиційне хірургічне лікування в таких випадках передбачає мікрохірургічну тимпанопластику, тобто санацію середнього вуха і відновлення його структур під контролем мікроскопом через розтин за вухом. Однак Дмитро Миколайович прийняв інше рішення та провів альтернативний вид операції–ендоскопічну мірінгопластику.

— Враховуючи невеликий розмір перфорації, відсутність пошкодження слухових кісточок і холестеатоми (пухлиноподібного утворення з епідермальних клітин), я вирішив провести саме ендоскопічну мірінгопластику, — пояснює Дмитро Пилипюк. — Суть операції полягає в тому, що ми забираємо з вуха фрагмент хряща і пересаджуємо його на місце перфорації, контролюючі процес за допомогою ендоскопа. Цей фрагмент і техніка операції називається buterfly-graft (трансплантат-метелик). Звісно, ендоскопічна методика не може замінити всі види мікрохірургічних тимпанопластик, але в цьому конкретному випадку вона доцільна і дасть гарний результат.

За рахунок відновлення бар’єрної функції барабанної перетинки у пацієнта закінчиться загострення гнійного отиту, а також покращиться слух. До того ж, без розрізу за вухом післяопераційний період буде перебігати швидше, без можливого оніміння вуха, ризику утворення гематоми та інших можливих ускладнень.

В окремих випадках можна обійтися без розрізу за вухом і замість тимпанопластики провести більш делікатну та щадну операцію — мірінгопластику. Вона передбачає забирання з вуха фрагменту хряща і пересадку його на місце перфорації барабанної перетинки (техніка трансплантат-метелик). Мірінгопластика проводиться за таких умов:

• перфорація барабанної перетинки невелика;
• відсутні пошкодження слухових кісточок і слухового нерву;
• відсутні холестеатоми — ускладнення отиту у вигляді пухлиноподібного утворення з епідермальних клітин.

За рахунок відновлення бар’єрної функції барабанної перетинки загострення отиту проходить. Проте, при виборі операції ЛОР-хірург має зважати на багато факторів, і мірінгопластика підійде не всім і не завжди.

Не всі історії наших ветеранів закінчуються швидкою реабілітацією та поверненням на фронт. Складні випадки, такі як оскольчаті вогнепальні поранення в обличчя, вимагають неодноразових втручань і довгої кропіткої роботи команди щелепно-лицевих хірургів. На фотографії — саме такий момент: спільна операція за участі провідного ЛОР-хірурга Інституту VIRTUS Дмитра Пилипюка та співробітників відділення щелепно-лицевої хірургії та стоматології ВМКЦ Південного регіону.

— Перша операція нашому військовослужбовцю була проведена негайно після його надходження до хірургічного відділення з гострою травмою, — розповідає керівник Інституту VIRTUS професор Володимир Цепколенко. — Ми зупинили кров, видалили видимі уламки кісток, інородних тіл, постраждалі тканини, обробили і закрили рану. Але ж у таких випадках, на жаль, неможливо вийняти всі уламки відразу, і під час подальшого відновлювального лікування виникає тривалий запалювальний процес. Так, на томографії пацієнта знайшли інородне тіло у гайморовій пазусі, також був уламок у щелепі. І наступні операції робимо у плановому порядку за допомогою ендоскопа, аби не відкривати рану повторно.

Дмитро Пилипюк саме спеціалізується на складних випадках, які вимагають специфічних навичок та подекуди нестандартних рішень, досконало володіє сучасними методиками проведення ендоскопічних і мікрохірургічних операцій, а отже, цей пацієнт з оскольчатим пораненням — у надійних руках. Це хірургічне втручання є частиною безкоштовної допомоги, яку ми надаємо ветеранам ЗСУ.

Ми у VIRTUS зазвичай намагаємось запропонувати пацієнтам максимально дієве, найсучасне лікування. До Дмитра Пилипюка, провідного лор-хірурга нашої клініки, звернувся пацієнт із доброякісною пухлиною лобної пазухи. Ускладнювало ситуацію те, що його вже неодноразово оперували в інших медзакладах, але пухлина остаточно не зникала.

Зазвичай, в таких складних випадках є два варіанти – відкрита операція лобної пазухи або ендоскопічне втручання.

Перший варіант – це трепанація черепа та значні сліди, які залишаються після маніпуляцій.

Ендоскопія ж найбільш подобається саме пацієнтам, адже не приносить косметичного дефекту та зовнішніх розтинів. З медичної точки зору цей метод дозволяє під мікроскопом дивитися на місце прикріплення новоутворення та максимально ретельно видалити навіть маленькі шматочки та ділянки прикріпленої пухлини. Але такі операції – з найбільш складних у виконанні для хірурга.

Цей доступ до лобної пазухи, який називається Draf ІІІ, вважається дуже складним у виконанні, але VIRTUS надає перевагу саме ендоскопії – адже сучасне обладнання клініки та кваліфікація отоларинголога вищої категорії Дмитра Пилипюка дозволяють досить рутинно виконувати подібні операції.

Дмитро Миколайович успішно провів видалення пухлини – вже за 2 години пацієнту встановили силіконові стенти, а невдовзі він прокинувся у комфортних умовах та без наслідків, які б міг відчути за умови відкритої операції.

Хірургія голови викликає жах у більшості людей. Так, ми всі здригаємось, почувши щось типу «трепанація черепа». Але сучасні технології в руках лікарів-віртуозів дозволяють вирішувати надскладні нейрохірургічні проблеми так, неначе це рядова лор-операція з вирівнювання носової перегородки.

Саме такою історією пацієнта поділився лідер отоларингологічного відділення клініки VIRTUS Дмитро Пилипюк, який більшу частину свого професійного життя присвятив лікуванню найскладніших захворювань ЛОР-органів та дотичних до них ділянок. Наприклад, через ніс він може прооперувати мозкову грижу — менінгоенцефалоцеле.

На фото ви бачите МРТ-знімок голови пацієнта Дмитра Миколайовича, який звернувся в VIRTUS зі скаргами на проблеми з диханням. Але діагностика показала отвір в черепі, через який в носову порожнину «випадає» новоутворення. Це так звана мозкова грижа, яка утворюється за рахунок провисання оболонок головного мозку, а у деяких випадках і самих тканин мозку.

Як правило, такі проблеми проявляють себе труднощами з носовим диханням, але найчастіше дають про себе знати у вигляді ліквореї — витіканням спинномозкової рідини з головного мозку в ніс. І це проблема, адже все, що знаходиться в черепній коробці має бути герметично захищено від оточуючого середовища.

Мало того, що лікворея створює серйозний дискомфорт — постійно щось капає з носа, але з’являються передумови для розвитку менінгіту. Тому такі отвори потрібно закривати. До ери ендоскопії для цього проводилась трепанація черепа, потім потрібно було спустись вниз, підняти лобні долі, а вже після провести потрібну маніпуляцію. Це було не дуже практично і не дуже зручно.

Концепція сучасної операції полягає в тому, щоби делікатно через носову порожнину підійти до отвору і буквально заправити тканини мозку, після чого провести пластику дефекту, для чого використовуються власні тканини пацієнта. Все відбувається під контролем ендоскопа, що гарантує делікатні та точні рухи хірурга. Серед переваг для пацієнта — мінімальна травма та відсутність зовні жодних слідів операції.

Результатом операції стало припинення ліквореї та закриття дефекту. Також Дмитро Пилипюк попередив збільшення грижі. Протягом трьох тижнів після такої маніпуляції залишається набряк, відчуття, як при нежиті. Потрібен невеликий догляд за післяопераційною раною. Дренаж для альтернативного скиду ліквору не потрібен. Через два дні знаходження в стаціонарі пацієнт пішов додому.

Ми вже розповідали про базові операції, які виконує наш провідний ЛОР-хірург Дмитро Пилипюк, а сьогодні поговорили з ним про дійсно складний випадок, на яких він і спеціалізується — повторний FESS (функціональна ендоскопічна хірургія, ревізія пазух носа) у пацієнта, який до того ж має складнощі з інтубацією.

— Перше хірургічне втручання з приводу видалення новоутвору у порожнині і пазухах носа пацієнту проводили у іншій лікарні. Прикметно, що тоді ситуацію ускладнила й проблематичність інтубації, — розповідає Дмитро Пилипюк. — Загальна анестезія починається з того, що пацієнт засинає, вимикається гладка мускулатура, виключається дихання і лікарі проводять інтубацію. Доки пацієнт не дихає, необхідно вставити трубку в трахею і почати вентиляцію легенів, але в його випадку не вийшло отримати доступ до трахеї. Тож там довелося інтубувати його під місцевою анестезією, в сидячому (!) положенні, а це достатньо жорстка процедура. Після операції він провів у лікарні 10 днів та зіткнувся із кровотечею, яку було складно зупинити. Коли я сказав, що після повторної операції планую його виписати наступного дня, пацієнт навіть не повірив, що таке можливо!

Первинно була діагностована гемангіома, але новоутвір виріс знову. Схоже на те, що йдеться все ж про інвертовану папілому, тому, можливо, була погрішність з боку гістологів. Для того, щоб уникнути подібних випадків, ми співпрацюємо з лабораторією, висновкам якої можемо довіряти. Адже постановка гістологічно правильного діагнозу допомагає визначити правильну тактику лікування і зробити прогноз на майбутнє.

Отже, сьогодні моя задача заключалася в тому, щоб повторно видалити новоутвір, і тепер все пройшло згідно з планом. Щодо складної інтубації, теж знайшли вдале рішення: в операційній був присутній бронхоскопіст, в нашому випадку це едоскопіст, лікар вищої категорії Олена Біленко, яка інтубувала пацієнта через бронхоскоп, тож операція пройшла, як то й мало бути, під загальною анестезією, безпечно і комфортно для пацієнта.

Дмитро Пилипюк зазначає, що мова йшла про простий FESS, але насправді він простим аж ніяк не є: така операція вимагає віртуозного володіння всіма інструментами та ендоскопом, яке досягається лише тривалою практикою і постійним навчанням.