Нестандартні ЛОР-патології

Розповідаємо про одну з перших операцій в Інституті VIRTUS, проведених за допомогою нового мікроскопа: відновлення барабанної перетинки пацієнтки, яке провели Андрій Бобров і Алі Даюб.

— У таких випадках велике значення відіграє кожен етап, — коментує ЛОР-хірург Алі Даюб. — Спочатку я закрив проблеми з носом та відновив повноцінне носове дихання, а після цього ми з Андрієм Леонідовичем приступили до відновлення барабанної перетинки. Сама операція пройшла на новому рівні, адже мікроскоп забезпечив відмінну видимість. Тільки от пацієнтка робила все можливе, щоб ускладнити загоєння! Навіть довелося телефонувати їй та пояснювати, як важливо дотримуватись рекомендацій, щоб нова перетинка прижилася. Тож буває й так, що прооперувати — це ще пів справи, виходити пацієнтку й закріпити результат виявляється набагато складніше.

Але результат того вартий.

На світлині – барабанна перетинка до та після лікування.

Нещодавно до нашого провідного ЛОР-хірурга Дмитра Пилипюка звернулася пацієнтка з новоутворенням привушної слинної залози. Вона знала про наявність проблеми ще до початку повномасштабного вторгнення і нарешті наважилась звернутися за допомогою. Не останню роль зіграв страх невідомості, адже завжди існує ризик того, що новоутворення виявиться злоякісним або стане таким з плином часу.

Операції на привушній слинній залозі — завдання, як то кажуть, із зірочкою.

— При хірургії слинної залози необхідно чітко розуміти, якими можуть бути ускладнення, — зазначає Дмитро Пилипюк. — Окрім загальнохірургічних ризиків (кровотечі, нагноєння), є й специфічні особливості, на які необхідно зважати. Зокрема, поблизу навколовушної слинної залози проходить судинно-нервовий пучок зі стовбуром і гілками лицевого нерва, що відповідають за міміку. Також при видаленні новоутворення можливе пошкодження капсули слинної залози, тоді її необхідно ушити, аби не було слинних свищів.

Тому операції на слинних залозах — завжди тонка робота, що вимагає відпрацьованих навичок і особливої уважності. Пацієнтці попередньо діагностували плеоморфну аденому за допомогою ТАПБ (тонкоголкова аспіраційна біопсія). Це найбільш розповсюджене у дорослих доброякісне новоутворення, але видалений матеріал повністю відправляється на гістологічне дослідження.

Інвертована папілома, хоча й вважається доброякісним новоутворенням, вкрай підступна і має декілька ознак, притаманних злоякісним новоутворенням: зокрема, руйнує тканини у місці проростання, здатна рецидивувати навіть після видалення. Пацієнт, який звернувся до нашого провідного ЛОР-хірурга Дмитра Пилипюка, пройшов вже не одну операцію, але попри це новоутворення в лобній пазусі встигло зруйнувати бічну і верхню стінки орбіти.

— Інвертована папілома потребує радикального і в хорошому сенсі агресивного підходу до видалення, — вважає Дмитро Миколайович. — Необхідно видалити і саму папілому, і ділянку фіксації до кістки. Як правило, при таких великих новоутвореннях, як це, пропонують зовнішній доступ, який передбачає розтин шкіри та трепанацію передньої стінки лобної пазухи, що відповідно може призвести до косметичного дефекту. Але я вважаю, що для такої інвертованої папіломи ідеально підходить ендоскопічна модифікована операція по Лотропу, Draf III, що свого часу спричинила революцію в ЛОР-хірургії. Це повністю ендоскопічне втручання через ніс, в ході якого отримуємо контроль за лобними пазухами з обох боків. Складність полягає у тому, щоб обережно видалити кістковий масив між стінкою лба, орбіт та основи черепа не пошкодив надзвичайно важливих структур. Це потребує спеціального навчання та інструментів. Зокрема, я використовую кутовий алмазний бор Medtronic, який працює на швидкості 30 000 обертів.

Операція тривала 3 години: лікар видалив новоутвір з орбіти, обігнув передню решітчасту артерію та дістався й очистив місце прикріплення. І все це самостійно, без допомоги асистента.

Завдяки ендоскопічному доступу процес відновлення значно легший. Пацієнт почуватиметься так, наче переніс звичайну застуду чи зробив септопластику: 2 тижні матиме закладеність носа.

На думку нашого лідера напрямку ЛОР-хірургії Дмитра Пилипюка, FESS (функціональна ендоскопічна хірургія синусів) — це не лише сукупність хірургічних методів і технік, а й свого роду філософія, що ставить собі за мету вирішити низку різноманітних проблем пацієнтів будь-якого віку делікатно, малоінвазивно і щадно. Два та навіть три FESS на день для нього вже стали нормою.

— Сьогоднішній пацієнт — це дитина, яка вже більше року має рентгенологічне затемнення на всіх пазухах носа, крім клиноподібної, тобто пазухи заповнені чимось, і цей стан не лише не покращується, а й прогресує з часом, — пояснює Дмитро Пилипюк. — При цьому скарги пацієнта на відчуття розпирання та головний біль нехарактерні для якоїсь конкретної патології. Через об’ємний запальний процес стінка гайморової пазухи деформується, наче її виштовхує назовні. Тож необхідно розкрити і ретельно провести ревізію кожної пазухи носа. Ситуацію додатково ускладнює те, що всі тканини набряклі та запалені, тому потрібно працювати повільно, зважаючи на проблему з видимістю операційного поля та ризик кровоточивості. До того ж це дитина, і всі її структури більш тонкі та делікатні, а це вимагає максимальної делікатності у роботі і від ЛОР-хірурга.

Таким чином, навіть неможливість встановлення точного діагнозу на момент операції не стає на заваді вдалому лікуванню пацієнта.

Папіломатоз гортані — захворювання, що наразі неможливо повністю вилікувати, і пацієнти знають, що вірогідність рецидиву доволі велика. Причиною захворювання є вірус папіломи людини і існує велика кількість його штамів. Деякі рецидивують повільніше, а деякі – онкогенні. Тому в будь-якому разі потребують видалення та дослідження. Іноді кількість втручань сягає 30-40, тому пацієнти намагаються максимально збільшити проміжки часу до втручання, звертаючись вже з порушенням дихання.

Здебільшого це рутинна операція під загальним знеболенням з інтубацією але інколи трапляються надскладні кейси…

— Пацієнт звернувся зі скаргами на труднощі з диханням та проблеми з голосом. В анамнезі вже були операції з видалення папілом гортані, що проводили в інших медичних закладах, — зазначає наш лідер напрямку ЛОР-хірургії Дмитро Пилипюк. — Оскільки при огляді було виявлено розповсюджений рецидив, зробили МРТ з контрастуванням і побачили об’єм в середньому відділі гортані без ознак деструкції хрящів гортані. Враховуючи попередні втручання, я припустив ймовірний рубцевий стеноз під видими папіломами і спланував 2 ймовірних сценарія операції.

Тому з пацієнтом завчасно узгодили проведення трахеостомії (розтину передньої стінки трахеї) – якщо це буде єдиним можливим варіантом операції.
Дійсно, під час інтубації припущення про рубцевий стеноз підтвердилось. Анестезиологи зробили все можливе, для того щоб провести інтубацію і уникнути трахеостомії. Але стало вочевидь, що ми маємо перейти на складний сценарій операції.

Таким чином, Дмитро Пилипюк та команда анестезіологів VIRTUS зробили маленьке (насправді, не маленьке) диво та змогли допомогти в дуже складному випадку. Дмитро Миколайович методом прямої ларингоскопії з ендоскопічним контролем видалив папіломи, а вже потім найважче — массив рубцевої тканини, розєднав змінені голосові звязки і встановив стент, зафіксувавши його до голосових зв’язок. Прохідність гортані відновлена, і коли процес загоєння завершиться і стент видалять, пацієнт зможе повноцінно дихати, а розмовляти, без сумніву, стане легше.