Нестандартные ЛОР-патологии

Рассказываем об одной из первых операций в Институте VIRTUS, проведённых с помощью нового микроскопа: восстановление барабанной перепонки пациентки, которое провели Андрей Бобров и Али Даюб.

– В таких случаях большое значение играет каждый этап, – комментирует ЛОР-хирург Али Даюб. — Сначала я закрыл проблемы с носом и восстановил полноценное носовое дыхание, а после этого мы с Андреем Леонидовичем приступили к восстановлению барабанной перепонки. Сама операция прошла на новом уровне, ведь микроскоп обеспечил отличную видимость. Только вот пациентка делала все возможное, чтобы усложнить заживление! Даже пришлось звонить ей и объяснять, как важно придерживаться рекомендаций, чтобы новая перепонка прижилась. Так что бывает и так, что прооперировать — это еще полдела, выходить пациентку и закрепить результат оказывается гораздо сложнее.

Но результат того стоит.

На фотографии — барабанная перепонка до и после лечения.

Недавно к нашему ведущему ЛОР-хирургу Дмитрию Пилипюку обратилась пациентка с новообразованием околоушной слюнной железы. Она знала о наличии проблемы еще до начала полномасштабного вторжения и, наконец, решилась обратиться за помощью. Не последнюю роль сыграл страх неизвестности, ведь всегда существует риск того, что новообразование окажется злокачественным или станет таким с течением времени.

Операции на околоушной слюнной железе – задача, как говорится, со звездочкой.

– При хирургии слюнной железы необходимо четко понимать, какими могут быть осложнения, – отмечает Дмитрий Пилипюк. — Кроме общехирургических рисков (кровотечения, нагноения), есть и специфические особенности, которые необходимо учитывать. В частности, вблизи околоушной слюнной железы проходит сосудисто-нервный пучок со стволом и ветвями лицевого нерва, отвечающими за мимику. Также при удалении новообразования возможно повреждение капсулы слюнной железы, тогда ее необходимо ушить, чтобы не было слюнных свищей.

Поэтому операции на слюнных железах – всегда тонкая работа, требующая отработанных навыков и особой внимательности. Пациентке предварительно диагностировали плеоморфную аденому с помощью ТАПБ (тонколечебная аспирационная биопсия). Это наиболее распространенное у взрослых доброкачественное новообразование, но удаленный материал полностью отправляется на гистологическое исследование.

Инвертированная папиллома, хотя и считается доброкачественным новообразованием, крайне коварна и имеет несколько признаков, присущих злокачественным новообразованиям: в частности разрушает ткани в месте прорастания, способна рецидивировать даже после удаления. Пациент, обратившийся к нашему ведущему ЛОР-хирургу Дмитрию Пилипюку, прошел уже не одну операцию, но, несмотря на это, новообразование в лобной пазухе успело разрушить боковую и верхнюю стенки орбиты.

— Инвертированная папиллома нуждается в радикальном и в хорошем смысле агрессивном подходе к удалению, — считает Дмитрий Николаевич. — Необходимо удалить и саму папиллому, и участок фиксации к кости. Как правило, при таких крупных новообразованиях, как это, предлагают внешний доступ, предполагающий вскрытие кожи и трепанацию передней стенки лобной пазухи, что может привести к косметическому дефекту. Но я считаю, что для такой инвертированной папилломы идеально подходит эндоскопическая модифицированная операция по Лотропу, Draf III, в свое время повлекшая за собой революцию в ЛОР-хирургии. Это полностью эндоскопическое вмешательство через нос, в ходе которого получаем контроль над лобными пазухами с обеих сторон. Сложность состоит в том, чтобы осторожно удалить костный массив между стенкой лба, орбит и основания черепа не повредил чрезвычайно важные структуры. Это требует специального обучения и инструментов. В частности, я использую угловой алмазный бор Medtronic, работающий на скорости 30 000 оборотов.

Операция длилась 3 часа: врач удалил новообразование с орбиты, обогнул переднюю решетчатую артерию и добрался и очистил место прикрепления. И все это без помощи ассистента.

Благодаря эндоскопическому доступу процесс обновления значительно легче. Пациент будет чувствовать себя так, словно перенес обычную простуду или сделал септопластику: 2 недели будет заложенность носа.

По мнению нашего лидера направления ЛОР-хирургии Дмитрия Пилипюка, FESS (функциональная эндоскопическая хирургия синусов) — это не только совокупность хирургических методов и техник, но и своего рода философия, ставящая целью решить ряд разнообразных проблем пациентов любого возраста деликатно, малоинвазивно и щадяще. Два и даже три FESS в день для него уже стали нормой.

— Сегодняшний пациент — это ребенок, уже более года имеющий рентгенологическое затемнение на всех пазухах носа, кроме клиновидного, то есть пазухи заполнены чем-то, и это состояние не только не улучшается, но и прогрессирует со временем, — объясняет Дмитрий Пилипюк. — При этом жалобы пациента на ощущение распирания и головные боли нехарактерны для конкретной патологии. Из-за объемного воспалительного процесса стенка гайморовой пазухи деформируется, словно ее выталкивает наружу. Следовательно, необходимо раскрыть и тщательно провести ревизию каждой пазухи носа. Ситуацию дополнительно усложняет то, что все ткани отечны и воспалены, поэтому нужно работать медленно, учитывая проблему с видимостью операционного поля и риск кровоточивости. К тому же это ребенок, и все его структуры более тонкие и деликатные, что требует максимальной деликатности в работе и от ЛОР-хирурга.

Таким образом, даже невозможность установления точного диагноза на момент операции не помешает удачному лечению пациента.

Папилломатоз гортани — заболевание, которое невозможно полностью вылечить, и пациенты знают, что вероятность рецидива достаточно велика. Причиной заболевания вирус папилломы человека и существует большое количество его штаммов. Некоторые рецидивируют медленнее, а некоторые – онкогенны. Поэтому в любом случае нуждаются в удалении и исследовании. Иногда количество вмешательств составляет 30-40, поэтому пациенты стараются максимально увеличить промежутки времени до вмешательства, обращаясь уже с нарушением дыхания.

В основном это рутинная операция под общим обезболиванием с интубацией, но иногда случаются сверхсложные кейсы…

– Пациент обратился с жалобами на трудности с дыханием и проблемы с голосом. В анамнезе уже были операции по удалению папиллом гортани, которые проводились в других медицинских учреждениях, отмечает наш лидер направления ЛОР-хирургии Дмитрий Пилипюк. — Поскольку при осмотре был обнаружен распространенный рецидив, МРТ сделали с контрастированием и увидели объем в среднем отделе гортани без признаков деструкции хрящей гортани. Учитывая предыдущие вмешательства, я предположил возможный рубцовый стеноз под видимыми папилломами и спланировал два возможных сценария операции.

Поэтому с пациентом заранее согласовали проведение трахеостомии (вскрытие передней стенки трахеи) – если это будет единственно возможным вариантом операции.
Действительно, во время интубации предположение о рубцовом стенозе подтвердилось. Анестезиологи сделали все возможное, чтобы провести интубацию и избежать трахеостомии. Но стало очевидно, что мы должны перейти на сложный сценарий операции.

Таким образом, Дмитрий Пилипюк и команда анестезиологов VIRTUS совершили маленькое (на самом деле не маленькое) чудо и смогли помочь в очень сложном случае. Дмитрий Николаевич методом прямой ларингоскопии с эндоскопическим контролем удалил папилломы, а потом уже тяжелее всего — массив рубцовой ткани, разъединил измененные голосовые связки и установил стент, зафиксировав его до голосовых связок. Проходимость гортани возобновлена, и когда процесс заживления завершится и удалят стент, пациент сможет полноценно дышать, а разговаривать, без сомнения, станет легче.